临床上遇到总胆小于直胆,怎么处理?

作者:康婷芬   2022-09-25

我又来了,这次跟大家一起来学习胆红素。

胆红素是胆汁的重要成分之一,血清总胆红素(TBIL)为间接胆红素(IBIL)和直接胆红素(DBIL)的总量。

 


来源:胆红素是一种四吡咯色素,是各种含血红蛋白的分解产物,其中大部分来自于衰老红细胞的血红蛋白,在脾、肝、骨髓内由血红蛋白降解而成,占胆红素总量的70%-80%。少部分来源于血红蛋白以外的肌红蛋白、细胞色素P450、过氧化物酶等的血红素辅基的分解。极小部分胆红素来源于造血过程中在骨髓部位波坏的未成熟红细胞。

生成:红细胞被单核-巨噬细胞吞噬后数分钟内即被溶解。血红蛋白的珠蛋白分子释放进入蛋白代谢池,血红素在微粒体血红素氧合酶、还原型辅酶II(NADPH)细胞色素C还原酶及NADPH的作用下,形成胆绿素,再由胆绿素还原酶作用形成胆红素。胆红素能在内质网膜进行葡萄糖醛酸的酯化,整个过程在1-2min内就可完成。上述胆红素为间接胆红素IBIL,在循环血中和白蛋白结合转运。间接胆红素的两个侧脸丙酸未离子化,故仅溶于脂溶剂中而不溶于水,具有脂溶性和极易透过细胞膜,是间接胆红素最突出的理化特性

间接胆红素在体内积累过多会出现严重的毒性。由于它的亲脂性使它极易透过血脑屏障,进入脑细胞中,将一些神经核团染黄,从而干扰脑细胞的正常代谢与功能,引起胆红素脑病,产生极其严重的后果。在新生儿脑浆内,如果非结合胆红素过高,可进入脑组织,发生不可逆的胆红素脑病。而结合胆红素即使在血浆中浓度很高,也进不去脑组织。

大体来说同行们在临床工作中会遇到类似的一些情况:总胆红素和直接胆红素有时测出是负值,或者直接胆红素比总胆红素还高,间胆就负数了这两种情况。针对上述我逐步开始分析。


01

总胆红素和直接胆红素测出是负值




在血清不脂血也不溶血的情况下,这里面原因多多,以下几点供参考:
1. 请注意参数设定中的反应方向,总胆是负反应方向时如设定为正方向,结果可出现负值。

2. 注意加样针不要堵塞,注意血清的质量要高,不能将未分离好的血清(含纤维蛋白)放入样品位进行操作,否则出现负值。如果用的是肝素抗凝血,也会出现这种情况,肝素对TB、DB影响很大

3. 污染原因。合理安排全自动生化仪检测项目次序的设置,钒酸盐氧化法测定胆红素处于测定肌酐之后,胆红素结果会出现负值。是由于肌酐试剂在试剂针的残留对胆红素试剂造成的污染所致。

4. 室内质控品的原因,请重新打开一瓶在有效期内的同一厂家同一批号的室内质控品,严格按照室内质控程序进行操作。结果如纠正,则证明质控品的问题。

5. 试剂的原因,用同批号的新开盒的试剂进行检测,如纠正证明是试剂的问题。

6. 仪器光路和机件的原因,进行光路的清洁,换光源灯后进行检测,看是否纠正。再把吸样针和比色杯换新后进行检测,看是否被纠正。

7. 波长的原因,用480nm代替450nm为主波长进行总胆跟直胆的检测。


02

直接胆红素比总胆红素高,间胆负数




依据偶氮反应的特点,将胆红素分为直接胆红素、总胆红素。在参与偶氮反应时,和偶氮试剂直接起反应的胆红素为直胆。结合胆红素参与了直接反应,其实结合胆红素参与反应的影响因素很多。例如:反应使用的偶氮试剂的浓度、PH、反应时间等。另一方面,血清中的少量游离胆红素也会参与直接反应。因为血清中有尿素、尿酸等,早期研究已经肯定,这些物质的存在,具有促使游离胆红素打开氢键、参与直接反应的可能。大概总结以下几点:

临床角度:
1. 所有的自动分析仪上的偶氮方法,测定总胆红素是可以的。但是,限于分析仪对检测时间的限制,没有一个仪器的反应时间能满足直接反应的要求(30分钟)。所以,直接胆红素检测的质量问题是国际的。(一般公认的参考方法是手工方法,没有一个自动分析仪的方法是参考方法)

2. 结合胆红素和直接胆红素,临床上的需要实际上是对结合胆红素的需求,它可以真正反应肝胆疾病的情况。以往的检测方法的局限性,只能是直接胆红素,它的部分是结合胆红素,又有一些游离胆红素。但是,一定不等于结合胆红素。而且,不同方法的反应条件不容,两者的差距也不同。从现有的资料上,一般的方法和结合胆红素差距都很大。

3. 新生儿溶血的血液中,含有大量肝脏处理不了的游离胆红素。所以只要做总胆红素的测定就可以反映大致情况。能直接做游离胆红素最好,但是使用目前的一般偶氮方法的检测,胆红素的可报告范围没有被确认,在检测系统较差的情况下,会低估新生儿的黄疸,容易使临床产生误解,对患儿处理不当,产生严重后果。

4. 现有的偶氮方法报告的直接胆红素,在反应肝功能上不完整。临床常将直接胆红素误解为结合胆红素,这些对临床治疗有影响。

检验角度:
1.就上述的检测原理存在的一定问题,其稳定性重复性比较差,建议重新测定;

2.还可能存在一定的干扰,因为测量总胆红素是需要加入去污剂的,一般这种情况,看下这两个项目的反应曲线没有问题的化,总胆红素改下就可以报了;

3.理论上讲不应该出现直胆高于总胆的情况,但是在临床工作中,会遇到这样的情况,如单克隆球蛋白对于酶法胆红素的影响,当干扰物质影响存在时,有可能出现这种情况。

上面的情况了解后,我们再回来总结临床上胆红素高低各有何意义。对于TBIL升高的原因:
肝前性黄疸:导致总胆红素来源增多超过正常肝脏代谢能力的疾病,如溶血性黄疸、血型不合的输血反应、新生儿黄疸等;

肝性黄疸:由于肝脏本身的疾病导致胆红素不能被代谢处理。如急性黄疸型肝炎、急性肝坏死、慢性活动性肝炎、肝硬化等。

肝后性黄疸:由于肝脏排泄胆红素受阻或能力下降导致黄疸,如胆道梗阻,胆石症等等。

TBIL偏低的原因:主要见于缺铁性贫血,锌缺乏等情况。有研究表明,高胆红素血症新生儿存在胆道排泄功能障碍,且TBIL越高对胆道损伤越严重;高胆红素血症导致肾损伤的主要病理为肾锥体、肾髓质及肾小管内胆红素结晶出现,且病理变化严重程度与血清胆红素水平呈正相关;高胆红素血症对心肌有一定损伤,但心肌的损伤常是可逆的。

肝衰歇患者血清总胆红素越高,提示肝细胞破坏程度越重,其预后越差。

   下面是胆红素检查的临床思维导图


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