在血常规检查中，PLT是受关注度比较高的一项参数，不仅是由于其在止凝血方面有重要作用，也有其PLT计数受干扰因素较多缘故，如小红细胞、裂片红细胞、大血小板、血小板聚集等。血小板聚集现象中，以EDTA依赖性PLT减少最为多见，但最近遇到的一例不仅对EDTA依赖性减少，枸橼酸钠也依赖性减少，且在疾病进展过程中，PLT总数由正常进行性下降到严重依赖程度。
7.18号上午临检同事遇到一个PLT危急值报告，如图1，WBC 7.13×109/L，RBC 3.91×1012/L，HGB 104g/L，MCV 84.4fL，PLT 8×109/L。
图1
报警信息：原始细胞/异常淋巴细胞？异型淋巴细胞？血小板直方图异常、血小板减少。看直方图可知：WDF图形中淋巴细胞确实有一小部分图形往上冲，莫非真有异常/异型淋巴？血小板直方图计数范围内波折低平，后段上扬。既有危急值，又有报警信息，那就显微镜下看看，如图2
图2
很明显，这是一个PLT聚集导致的PLT总数降低出现危急值，是抽血不畅导致血液出现小凝块还是EDTA依赖？观察标本性状未见异常，电联临床稍后重新采集两管血：血常规管、凝血管。查看患者之前血常规记录，发现患者于15号、17号有一次结果，如图3为15号结果：PLT 107×109/L，图4为17号结果：PLT 48×109/L
图3
图4
17号PLT 48×109/L有推片镜检，也发现了PLT存在小聚集现象，但仪器却没有报警血小板聚集信息，当时也未见比例非常多的异型淋巴细胞。
等一小时后，住院部送来标本，分别上机测试，PLT均出现危急值，如图5、6
图5，凝血管
图6，EDTA管
为直观对比17号结果，结果绘制如表1，不附带参考值及单位
表1
此时，我们可以确定患者血常规标本存在EDTA依赖性PLT减少，且枸橼酸钠也同样依赖，那会不会肝素也同样依赖呢？为减少患者意见，我们不进行采集肝素管。于是，自己带着实习生下病房采集床旁末梢血立即推片，同时与临床医生沟通患者病情。
临床表示：患者病情在逐渐好转，未见任何异样，未见出血瘀斑。自己在病房查看患者两手臂、双脚情况，向实习生讲解结果与临床不符情况，未见紫癜，此时自己心中更加确定PLT是假性降低，采集2张末梢血（无抗凝剂）立即推片。
镜下结果，如图7，PLT散在分布，一个异型淋巴细胞，形态学同事也浏览了片子，结论：异型淋巴细胞占比非常少，PLT油镜下估算值96×109/L，与患者最初就诊结果PLT 107×109/L相差并不是非常大。（PLT估算公式为：血小板数（×109/L）≈每油镜视野中血小板平均个数×15（×109/L），由于每台显微镜目镜直径不尽相同，15这个系数可由科室依据PLT油镜下与血球仪之间的数据关系，大概换算下后进行更改，如有的科室PLT估算系数为12）
图7
PLT是得到纠正了，心中的疑问是患者到底什么病情呢，导致PLT一路下降？这也引起了自己的好奇。在查阅检验结果及电子病历后，整理、分析如下：
7.15号患者发热就诊，血常规基本正常（PLT 107×109/L），尿常规：蛋白+2，镜检：RBC +3、WBC+1，临床结合检查和症状考虑肾盂肾炎，遂收入院。
入院后，检验结果：生化肝功能异常，血清K 2.98mmol/L；乙肝两对半定量正常，输血前三项（艾丙梅）定量正常。
临床需排除免疫系统疾病，因为免疫疾病也会累及肾脏、也有发热，且免疫疾病较难诊断，故需要排除。于是行C3、C4、抗核抗体十项检查，结果均正常。
PCT结果0.214 ng/ml（参考范围<0.046ng/ml）
结合患者有野外工作史，考虑恙虫病可能性，行外斐试验检查，结果阴性。
虽外斐结果阴性，临床依据症状、职业等进行用药，选择盐酸多西环素，患者症状逐渐好转，蛋白尿不见了、尿常规RBC降至+1、尿WBC没了。
自此，本案例可以定性为：随着疾病的进展，产生了由EDTA和枸橼酸钠均依赖性PLT减少症，患者体内似乎产生了某种抗体可以激发PLT的抗原抗体结合反应。
（1）临床考虑的恙虫病归属于立克次体病这一大类中，我们可以发现患者血常规结果从15号的PLT 107×109/L到17号的PLT 48×109/L（后被纠正）再到18号的PLT 8×109/L（后被纠正），疾病在进展及临床的治疗过程中，PLT由不依赖逐步转为依赖EDTA甚至严重依赖EDTA程度。（2）仪器报警信息中未触发PLT聚集（PLT Clumps？），镜下却见PLT聚集；其次，仪器报警异常/异型淋巴细胞，镜检中也只是仅见几个，故在实际工作中，镜检往往是一个很好的金标准。淋巴细胞的异常报警，或许跟临床诊断的恙虫病有关联，淋巴细胞作免疫细胞，在应对疾病刺激时会出现一些形态上的改变，让血球仪认为此淋巴细胞为不正常细胞，此时，检验人员应认真结合临床、患者病情，分析淋巴细胞的改变是否正常。（3）EDTA依赖性PLT减少症现象在国内外均有报道，目前该病的发生机制尚不明确，同样也没有发现与特定的病因或诱因相关。假性PLT减少有EDTA作用使PLT膜表面抗原改变，也有隐蔽的抗原暴露所引起的抗原抗体反应等因素。[1]而观察本案例，PLT由不依赖转为依赖，不排除免疫因素介导使得PLT互相聚集。（4）EDTA依赖性PLT减少最为多见，其次为EDTA、枸橼酸钠均依赖性PLT减少，最后是非常少见的EDTA、枸橼酸钠、肝素三者均依赖性PLT减少，遇到此情况，可进行床旁采末梢血推片估算PLT值或床旁采集全血（无抗凝剂）立即上机检测。
血常规检查中，血球仪作为个初筛的手段可最大程度的帮助我们筛选异常结果，但最终的结果真假需要在显微镜下进行辨别。
[1]钟小婷,马祥波,胡志愿,肖仁威.EDTA依赖性假性血小板减少症的临床相关因素分析[J].临床检验杂志（电子版）,2020,9(3):360-361
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