新冠未去，猴痘又来。临床实验室人员如何开展防护？
一级防护、二级防护、三级防护到底穿什么？
什么情况下建议采取二级防护？什么情况必须采取三级防护？
不同的规范、指南的建议不完全相同，临床到底该如何执行？
什么是分级防护？不同级别防护中应该穿戴哪些防护用品？ 国内最早提到个人防护用品选用原则应按照“分级防护”并对“防护级别”进行不同等级划分的规范是《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》WS/T 511-2016，该规范中，将防护级别分为四级，分别为一般、一级、二级和三级防护： 除此之外，还有一些学会发布的指南或专家共识也提到防护等级，包括中华医学会检验医学分会发布的《2019新型冠状病毒肺炎临床实验室检测的生物安全防护指南（试行第一版）》、中华预防医学会医院感染控制分会，中国医院协会医院感染管理专业委员会和中国感染控制杂志编辑委员会联合发布的《新冠肺炎疫情期间医疗机构不同区域工作岗位个人防护专家共识》等。
《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》第二版和第三版中就防护用品选用原则提到：医务人员应根据暴露风险和开展的诊疗操作，正确合理使用个人防护用品，并在附件中针对不同区域和操作，给出了穿戴防护用品选用原则。值得注意的是，这两版指南均未提及具体的防护等级。
以上不止一个规范、指南提到防护用品选用时应遵照“分级防护”原则，但关于“分级防护”的具体定义，国内相关规范中并未明确规定。笔者根据相关规范的描述，结合个人理解，将其总结为“基于疾病不同传播途径，根据不同工作岗位或不同诊疗操作中，工作人员暴露风险的差异，选用合适的个人防护用品，并根据风险评估适当调整，以达到科学、规范、有效防护”。简而言之，“根据暴露风险选择防护用品”。
风险评估怎么做？
按照“根据暴露风险选择合适的防护用品”原则，同样的岗位、同样区域或同一类型操作中，如果风险不同，工作人员穿戴的防护用品也不需完全相同，只要做到“科学防护”即可。但在临床执行中，却经常性因为“穿什么、戴什么”而疑惑不断，笔者整理了几个最常见的问题：
低风险区常规核酸筛查时，采样人员穿防护服还是隔离衣？ 预检分诊工作人员穿隔离衣还是工作服？需要戴工作帽和戴手套吗？ 全人群核酸采样时，采样人员可以穿隔离衣吗？ 引导发热患者去发热门诊就诊时，引导人员戴医用外科口罩还是医用防护口罩？ 转运新冠病毒核酸检测标本时，转运人员需要穿防护服吗？ 普通病区的工作人员，需要常态化戴工作帽吗？
总之，只要规范、指南中出现“或”和“±（根据工作需要选用）”的地方，都会不同程度出现疑惑和争议。究其原因，可能还是“风险评估”惹得祸。
从选用个人防护用品（PPE）的角度来说，评估传播风险时，应基于病原体的特点（包括：疾病传播途径、病原体的感染力、致病性、感染剂量、感染阈值、感染物质类别等），同时参考临床操作因素（包括：临床操作类型、与患者接触方式等）和操作环境条件（包括：是否通风、是否为负压环境等）等。举例：
例1.HIV、HBV为血源性传播疾病，血液中病毒载量较高。医务人员在诊疗中被HIV感染的最大风险为锐器伤，因此，手套是最为重要的PPE。
研究表明，使用手套可以减少锐器表面46-86%的血液，佩戴双层手套时，外层手套的穿孔概率为15%，而内层手套则仅为3.1%。因此，为患者静脉采血时，应佩戴手套、医用外科口罩，当手部皮肤破损时，则宜佩戴双层手套。而进行骨科手术、助娩等操作时，除锐器伤外，还可能发生血液、体液喷溅到眼睛、颜面部和身体的风险，此时，还应加戴护目镜或面屏、穿防水隔离衣或防水围裙等。
同样是面对HIV、HBV感染者，如进行测量血压、问诊等诊疗活动时，医务人员仅接触患者的完整皮肤或不直接接触患者，则不需要戴手套、穿隔离衣，规范手卫生即可。
例2.埃博拉病毒主要通过接触患者的血液、体液、分泌物和排泄物及其污染物而发生感染，也有动物实验表明该病毒可通过气溶胶传播。鉴于埃博拉病死率较高，可达50-90%，因此，应适度提高个人防护级别。直接接触埃博拉患者或患者的污染物及其污染环境时，被感染风险较高，医务人员应戴双层乳胶手套（推荐外层手套为长袖）、防护服、医用防护口罩、护目镜、防护面屏或头罩、工作鞋、长筒胶靴、一次性防水靴套，确保无皮肤裸露。
由于埃博拉患者死亡后，尸体具有很强的传染性，因此搬运尸体、进行环境终末消毒时，应加戴长袖加厚橡胶手套。
同样是面对埃博拉患者，转运司机、翻译等人员由于不直接接触患者和被患者污染的环境，属于低风险暴露，则穿工作服、戴一次性工作帽和一次性医用外科口罩即可。
例3.诺如病毒主要通过粪口途径（包括摄入粪便或呕吐物产生的气溶胶）或间接接触被排泄物污染的环境而传播，其感染剂量低，最低仅需18个病毒粒子即可致病，对环境抵抗力强，可在物体表面存活2周。因此，接触诺如病毒感染者时应严格做好手卫生，阻断“手-口”传播途径。
由于诺如病毒主要通过病人的粪便和呕吐物排出，每克粪便最多可脱落10^5～10^9病毒粒子。呕吐的传播效力更强，呕吐物污染环境可造成间接传播；同时呕吐可造成人与人的直接传播，呕吐后可在空气中形成气溶胶，被易感人群吸入，病毒吸附在鼻部，最终咽下而致病。因此，处理患者呕吐物、粪便时工作人员应做好个人防护，佩戴手套、医用外科口罩。
从上面的几个例子我们可以看出，同样是接触传播，由于造成传播的感染物质（血液或粪便）类别不同、致病性、感染剂量等不同，选用的PPE则有所不同，而且重点防控的临床操作类型（侵入性操作、搬运尸体、处置呕吐物）也不同。
面对新冠病毒，个人防护怎么选？
针对呼吸道传播疾病，无论是经飞沫传播还是经空气传播，口罩是防止病原体传播的唯一不可缺少的PPE，也是最重要的防感染防护用品。
SARS-CoV-2经飞沫、气溶胶造成人际间传播，口、鼻是病原体入侵人体的主要门户。COVID-19感染者每小时可以将包含数百万SARS-CoV-2 RNA拷贝的气溶胶呼出到空气中，特别是奥密克戎变异株传播速度快，且近距离感染不受高强度通风换气次数的影响。鉴于此，接触COVID-19患者时应选择医用防护口罩及以上级别呼吸道防护用品。
除了飞沫、气溶胶传播外，SARS-CoV-2还可通过接触传播。但这里的接触传播方式和埃博拉、多重耐药菌、诺如病毒的接触传播方式并不完全一致，主要是指易感者和感染者接吻、握手后触摸口鼻等，以及手接触被病毒污染的环境物表后未进行手卫生又再次触摸口鼻，即“手—鼻”和“手—口”途径的接触感染。不同研究表明，保持手部卫生能够降低约53%的COVID-19发病率，户外活动后洗手、触摸口鼻前洗手为保护因素、在工作中经常触摸面部、鼻、口等处是感染的超级因素。由此可见，“手”是导致接触传播最主要的媒介。
那么，大家普遍关注、频繁纠结的隔离衣、防护服在阻断SARS-CoV-2传播中发挥着怎样的作用呢？
有研究发现，在预防像SARS这样的呼吸道疾病传播时，在PPE选用方面，正确选择并规范使用呼吸道防护用品（口罩、呼吸器等）是关键，而一味增加其他PPE并未带来防御效果的提升，甚至因为穿戴、脱卸不规范增加暴露风险。
陆群、倪凯文、倪晓平教授提出的“基于疾病传播途径，辅于PPE各部件防御传染性病原体的作用”将PPE分为“防感染用品（AIE）和防污染用品（ACE）”观点对我们正确选择防护用品有着非常好的启发。
该观点认为，防感染用品（AIE）是指防御传染性病原体进入人体的防护用品。一旦未使用该类防护用品或使用不规范时，就会增加感染风险，且尚无补救措施。防污染用品（ACE）是指防御传染性病原体污染人体表面的防护用品。一旦未使用该类防护用品或使用不规范时，并不会增加感染风险，可采取并完全可以选择去污染措施进行弥补。针对当前的新冠疫情，一旦发生人体表面污染，可以采用手卫生、沐浴、消毒剂擦拭消毒等一系列补救措施。
按照该分类方法，针对新冠病毒，呼吸道防护用品（口罩、呼吸器）是重要的AIE，而隔离衣、防护服、手套、帽子、靴套均属于ACE。
综上所述，COVID-19疫情背景下，口罩不可或缺，当感染风险增加（比如本土发生社会面聚集性疫情、接诊有流行病学史的患者、为新冠患者进行气管插管等）需要升级防护时，我们应优先升级呼吸防护用品（口罩、呼吸器）级别，重点关注不同类别口罩的规范使用而不是其他PPE。
明白了风险评估应考虑哪些因素以及不同防护用品在不同传染病防控中的作用，我想，关于PPE选择的许多困惑都可以迎刃而解：
低风险区常规核酸筛查时，采样人员穿防护服还是隔离衣？ ——隔离衣即可，但必须佩戴医用防护口罩。 预检分诊工作人员穿隔离衣还是工作服？需要戴工作帽和戴手套吗？ ——日常穿工作衣、裸手做好手卫生即可。如本土社会面出现病例，也可穿隔离衣、戴圆帽。如手部需要接触血液、体液等，应戴手套。 全人群核酸采样时，采样人员可以穿隔离衣吗？ ——可以。根据《医用一次性防护服技术要求》，防护服应具有良好的防水、抗静电、过滤效率等性能。因此，合格的防护服透气性差，穿着不舒服，容易导致穿戴者出汗、脱水等，特别是高温环境下。因此，选择PPE时除了关注防护效果，还应兼顾舒适度。 引导发热患者去发热门诊就诊时，引导人员戴医用外科口罩还是医用防护口罩？ ——均可，应注意和患者保持安全社交距离。 转运新冠病毒核酸检测标本时，转运人员需要穿防护服吗？ ——不需要穿防护服，戴外科口罩或医用防护口罩均可。重点做好转运箱内外的消毒，做好手卫生，必要时戴手套。 普通病区的工作人员，需要常态化戴工作帽吗？ ——不需要，如进行侵入性操作或无菌操作时，应佩戴一次性工作帽。
分级防护&科学防护，到底怎么选？
我们不应过度关注一级防护、二级防护、三级防护必须穿什么，PPE选择没有固定搭配模式。比如呼吸科门诊医生日常接诊时可以佩戴医用防护口罩，但并非一定要穿隔离衣或防护服。 我们不应强调某个岗位、某个操作必须穿戴哪些PPE，相同的临床操作，其风险也可能不完全相同。比如常规核酸采样时，采样员戴防护口罩，穿隔离衣即可；但进入隔离病区为确诊患者采样时，则应穿防护服。 防护用品不是穿戴的越多越好，不是级别越高越好，根据工作岗位或临床操作风险暴露的差异，选择合适的PPE，保证防护效果的同时兼顾穿戴者个人舒适度和成本效益，就是科学防护。 科学防护，是选择防护用品永远的准则。
