免疫抑制患者感染与临床精准诊疗

作者:欧蒙医学诊断(中国)有限公司学术部 2022-06-01

随着恶性肿瘤患者生存期的不断延长和器官移植技术的发展,HIV感染患者的增多,以及细胞毒性药物、免疫抑制剂和激素在临床上的广泛使用,加之人口老龄化与慢性病患者的比重在不断上升,由此,近年来免疫抑制人群的数量也在不断增加。这类患者的共同特征是机体免疫功能不同程度的受到抑制,是发生机会性感染或潜伏性感染再激活的高风险人群,在临床上表现出较高的感染发病率和死亡率。目前免疫抑制患者的病原学诊断是临床上的一个难点,及时、准确的实验室检测对临床诊断和治疗具有重要的临床价值和意义。


一、免疫抑制患者易发感染


免疫抑制患者指因先天性免疫功能缺陷或继发性免疫功能抑制造成的机体免疫功能低下的人群。继发性免疫抑制主要与一些疾病状况有关,或因此类疾病的治疗而导致患者免疫功能受损,临床常见有肿瘤放疗、肿瘤化疗,自身免疫性疾病和器官移植术后免疫抑制药物的使用等(表1)[1, 2]。尽管很多药物的应用会增加感染风险,但是为了控制疾病的进展却无法停用[3]。免疫功能抑制导致机体对外界病原体入侵的防御功能下降,以及对杀伤和清除已入侵病原体的能力降低,增加感染的风险。同时,由于患者免疫功能处于抑制状态,因此发生感染的病原体、患者临床表现、预后与免疫正常者不同,感染性疾病的危害更加严重。


表1. 符合免疫功能低下患者条件[2]


二、免疫抑制患者感染诊断难点


免疫抑制患者与免疫功能正常患者不同,免疫功能抑制患者因无法充分启动炎症反应,即使罹患严重感染,其炎症指标可能仅有轻度异常。一项回顾性研究对比分析了免疫功能抑制患者和免疫功能正常患者血流感染的临床特征,其结果显示免疫抑制患者较正常患者发生血流感染时炎症反应不明显,细菌清除时间明显延长,患者预后较差[4]。其无特征性临床表现是免疫抑制患者感染的另一特点。一方面,炎症反应受到严重抑制,导致感染的临床特征不明显,在一项对512例免疫抑制患者的研究显示,发生严重肺部感染的首发症状中发热和咳嗽占比分别为24.8%和19.9%,中高度发热患者占比仅为15.4%[5]。另一方面,感染的影响常受到基础疾病及治疗的影响,这导致临床症状异常复杂,而感染的临床特征常被掩盖,易错过最佳的诊断和治疗时机[5, 6]。


免疫抑制患者不仅容易受到常见病原体感染,还有大量机会性病原体感染,同时容易感染多种病原体,肺部感染是最为常见的类型之一。根据研究显示,社区获得性肺炎(CAP)住院患者中每5例就有1例免疫缺陷或抑制患者[7]。与免疫正常患者相比,免疫低下患者发生肺部感染时混合感染比例更高(分别为19%和52%)[8]。同时,感染病原谱也有差异,在免疫功能正常的患者中,细菌-病毒和细菌-细菌混合感染是最常见的组合;而在免疫功能低下的患者中,细菌-真菌-病毒和细菌-真菌混合感染是最常见的组合[9]。这些因素均造成免疫抑制患者的病原学诊断和充分的经验性治疗更具有挑战性。


三、免疫抑制患者感染精准诊疗


免疫功能抑制患者并发感染风险高,重症病情发展往往比较快且致病病原体复杂,短时间内能明确病原体至关重要。传统的病原学检查结果往往耗时较长,且一种检验方式不能检出多种类型的病原体,如血培养不能诊断病毒感染,真菌难培养等,而病毒和真菌都是免疫功能抑制患者需要高度关注的感染病原体。


随着宏基因组下一代测序技术(mNGS)平台的完善和临床研究的增多,mNGS为免疫抑制患者感染的精准诊断提供了一种新的方法。该方法无需特异性扩增,能对样本中的病原体进行全面的鉴定,尤其适用于免疫抑制宿主尽快明确病原体的临床诊疗需求。研究发现,mNGS对免疫抑制患者感染病原体诊断具有重要的价值,对病毒和细菌诊断阳性率高于传统方法学3倍以上,同时相较传统方法mNGS具有更高的阴性预测值[10]。另一项关于重症社区获得性肺炎患者的研究显示,mNGS对免疫正常的患者和免疫缺陷的患者的病原检测阳性率分别为91%和83%,而传统方法学阳性率只有14%和30%[8]。此外,有学者专门对mNGS在接受激素治疗的免疫抑制患者感染诊疗中的临床价值进行了研究和探讨,研究发现,mNGS在常规微生物检测阴性患者的抗生素应用中发挥了重要作用,基于mNGS检测结果调整抗生素方案的患者其治疗成功率显著高于使用经验性抗生素的患者(81.8%对比52.6%),且随着免疫抑制剂的增加,多菌和真菌感染的比例增加,传统诊断方法的准确性受到影响,而mNGS未受影响[11]。2019至2021年相继发布了多个有关应用宏基因组测序技术检测感染病原体的专家共识,均对mNGS技术应用于免疫缺陷或免疫抑制患者的病原学检测做了推荐[12-15]。


由于机体免疫功能低下,自身抵抗力差,免疫抑制患者较普通患者易发混合感染和机会性感染,病原复杂。治疗覆盖不准确或不足会增加副作用风险和不良预后[11]。特别是对存在需要应用免疫抑制剂的原发病患者,抗感染与原发病治疗之间的平衡很难把握[4]。对于免疫抑制患者的感染,早期识别并尽快找到病原体,及时调整用药对于患者治疗成本以及生活质量都十分有利。


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欧蒙未一医学检验实验室(以下简称“未一医学”)成立于2014年,是国内最早一批开展病原微生物mNGS检测的第三方实验室,拥有自主研发的mNGS检测技术平台,一次实验可检测目前已知的18000余种微生物、2600多种耐药基因以及600多种毒力因子,创新核提取和微生物富集技术,与中科院生信分析团队合作,建立以“PAI-CRP临床病原体知识库”为核心的专属四级数据库智能分析系统。拥有多领域临床医生组建的临床专家团队,提供专业报告解读支持。未一医学已在北京、杭州和广州分别设有独立医学检验实验室,致力于为风湿免疫科、呼吸科、神经科、儿科等领域提供“多平台”、“一体化”疾病诊断解决方案,覆盖疾病类别逾两千种,合作的三甲医院超千家。质量是立足的根本,创新是前进的动力。未一医学秉承认真、严谨的精神,不断创新,积极推动先进诊断技术在临床和科研领域的应用与发展。




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