临床生化检验干化学与湿化学检测结果一致性的问题

作者:应骏 2022-06-01
作者单位:上海仁济医院(东院)急诊检验科

应骏,主管技师,从事检验科工作30年,其中近20年时间在急诊工作,积累了丰富的一线经验,现担任上海仁济医院(东院)急诊检验科组长。对急诊实验室质量管理体系建设、日常业务管理、质量控制、新项目开展和评估等颇具心得,并发表过核心期刊论文3篇,多次作为讲者与同行分享工作经验。


临床生化检验在临床各种疾病的诊断、监测和治疗中具有重要地位,被应用于各类医疗机构的门诊和急诊。一般来说,根据样本与试剂发生化学反应是否为固相化学反应,可将生化分析仪分为干化学(以下简称为“干”)和湿化学(以下简称为“湿”)两种不同的检测系统[1]。随着时代发展,实验室检测流程的愈发完善,“干”和“湿”因其各自的分析仪特点,逐渐的,分别与急诊和门诊形成了“固定搭配”,以此来为临床提供最高效的检测服务[3-4]。但同时,“干”“湿”两套不同检测系统与生俱来的检测结果差异,也为临床增加了结果一致性的困扰。2019年《医学实验室认可-临床化学方法学应用规范高峰论坛》对结果一致性的评估提出了共识。经过几年探索,笔者想结合一线工作经验,再次探讨一致性的问题,谨以与同行交流。


一、临床急需“结果一致性”评估的解决方案


近年来,随着实验室检测能力和效率的不断提升,临床对检验的依赖也越发强烈。在一线工作,很明显能感受到标本量和测试量的剧增,这也促使实验室需要配置更多的生化分析仪来满足临床强烈的需求。但同时,随着分析仪的不断增加,同一个检验科就出现了同时拥有“同品牌多台仪器”、“同方法学不同品牌”、“不同品牌不同方法学”的情况。这些都需要解决结果一致性的问题[2]。针对前两者,行业内已有很多成熟的指导性文件,通过常规比对试验就能快速评估结果偏倚并纠正。然而“干”、“湿”结果一致性却一直缺乏标准化的解决方案,当发生临床和患者投诉时,临床一线人员往往逐个突破,缺乏体系化的应对策略,导致实验室被动前行,步履维艰。


总结日常工作经验,困扰临床、患者、实验室的难题常涵盖这几方面:(1)临床病情监测时,没有坚持使用同一方法学,导致“干”、“湿”结果的差异被错误解读为病情波动。(2)同一检测项目在“干”、“湿”两个系统上引用了不同参考区间,碰到定性判断不一致的结论时,就会困扰临床。(3)患者慢病监测时,往往自查自读报告,但患者只能看懂数字变化,很难理解方法学差异。这就对患者情况自判、窗口咨询量增加等等产生了负面影响,往往成为投诉隐患。(4)实验室每年的EQA考评,“干”、“湿”分在不同组别,万一有个疏漏报错组,成绩就不合格,就算事后与上级单位沟通弥补,也增加了很多无谓的工作量。


凡此种种,相信每一个一线工作者都不忍它发生,因为帮助临床快速正确的为患者提供诊疗是我们共同的职业初心。那么在不断增量的时代,越早制定解决方案就能越少发生这类事件,也希望行业内能尽快出台“干”、“湿”结果一致性评估的具体解决方案。笔者觉得,解决方案可以逐步完善,但一定要具有规范性和实操性。


二、基于专业指导性文件与文献的解决方案


1. 笔者查阅到行业内相关的指导性文件主要包括:《WS/T 407-2012医疗机构内定量检验结果的可比性验证指南》、《CNAS-CL02医学实验室质量和能力认可准则》、《CNAS-GL047医学实验室定量检验程序可比性验证指南》,以及规范性引用文件里的美国临床实验室标准化协会(CLSI)发布的《EP9-A2用患者标本进行方法比对及偏倚评估;批准指南-第二版》,这些文件都对解决方案的形成奠定了理论基础。


作为一个每天与试验打交道的检验人,通过数据评估一项指标,有理有据的与临床交流一直是在工作中保持的思维方式,也是能与临床最快达成意见一致的方式,所以能否建立试验方案一直是笔者的探究方向。在查阅过往文献时发现已有不少同行做过可比性探究,如第三军医大学大坪医院野战外科研究所检验科的王丰团队带来的《干化学与湿化学分析仪的可比性分析》中,按照EP9A2方案,使用患者新鲜血清分别在两台仪器上检测16项常规生化指标,对检测系统的临床可接受性进行评价,通过试验,得到两系统检测结果具有可比性,但部分检测项目临床比对多处水平偏差不可接受,仍有必要针对不同方法建立不同的参考区间[5]。而大连医科大学附属第一医院检验科工作人员发表的《生化部分常规项目干湿化学检测结果一致性分析》中用同样方案对干、湿化学分析仪的9项生化检验结果进行比对分析和偏倚评估,以了解两检测系统的一致性,以及能否共用湿化学分析法参考区间。而得到的结论是两检测系统血糖、尿素氮、肌酐、尿酸、钾、钠、氯、钙有可比性,磷经校正后相关性良好,有可比性,经参考区间验证,可共用参比方法的参考区间[6]。诸如此类的多篇国内外文献都证实了部分生化项目可通过试验方法来评估在医学决定水平处的干湿结果一致性。或许不同实验室得到的结论不同,但大家的验证过程基本一致。


当然,总有一部分项目因为溯源的原因无法用定量数据来评估一致性,那么2019年《医学实验室认可-临床化学方法学应用规范高峰论坛》共识中也提到“如检测同一被测物的多个检测系统,当方法学原理不同、参考区间不同时,只要不同检测结果代表的临床意义相同,可以不要求检测结果数值可比”。


需要重点突出的是,无论从行标、CNAS文件、共识还是实际工作经验的角度出发,我们要时刻谨记以临床需求为导向、以临床建立沟通机制、保持实验室结果准确可靠和避免发出不同临床意义或解释的结果的要求。这也是解决方案里需要体现的核心思想。


三、对“结果一致性评估”解决方案的展望


经过前文的分析,我们已经明确困扰的来源:有结果差异直接导致的、有参考区间不一致间接导致的、有报告单解释不全导致的、有临床沟通机制不完善导致的,等等。那么解决方案如果能顺应需求而生,通过客观分析,明确项目应用场景,为结果差异做出预防性注释,指导建立良好的临床沟通方式,就是对临床一线工作人员最有力的支持。依稀记得前辈们的一句教导,“实现同一检测项目在不同检测系统中的结果可比性,是实验室质量管理的最终目的[2]”。


今年3月1日起施行了《医疗机构检查检验结果互认管理办法》,为推动实现不同医疗机构间的检查检验结果互认,进一步明确了未来实验室结果可比性的工作方向。既然更高的要求已经提出,那么同一个实验室里的干、湿结果一致性评估更是刻不容缓 。让我们一起期待。


参考文献


黄昊, 陈为彬. 普通湿式生化分析仪与干式生化分析仪的比较分析[J]. 中国医学装备, 2005, 12(12): 35.

丛玉隆, 冯仁丰, 陈晓东.临床实验室管理学[M]. 北京: 中国医药科技出版社, 2004: 111-114.

桂艺方, 张春雷. 干化学分析仪与湿化学分析仪生化项目检测的分析比较[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2011, 32(21): 3506.

Shuangqing L, Juan L. Assessing the influence of true hemolysis occurring in patient samples on emergency clinical biochemistry tests results using the VITROS®5600 Integrated system[J].Bio Rep, 2021. DOI: 10.3892/br.2021.1467.

李金密, 龚春梅, 何秀玲, 等. 干化学与湿化学分析仪的可比性分析[J]. 检验医学与临床, 2004, 12(5).

于淼琛, 李士军, 孙国华, 等. 生化部分常规项目干湿化学检测结果一致性分析[J]. 大连医科大学学报, 2016, 38(2): 172-176.


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